様式第３４号 (第２９条関係)
自立支援医療受給者証（更生・育成）再交付申請書

　　鹿部町長　　　様

　次のとおり医療受給者証の再交付を申請します。
申請年月日　　　　年　　月　　日
受診者	フリガナ	　	性別	生年月日	
	氏名	　	男・女	　　年　　月　　日	
	住所	電話番号　	
	個人番号											
保護者(受診者が18歳未満の場合記入)	フリガナ	　	続柄	
	氏名	　	　	
	住所	電話番号　　　　　　　　　	
	個人番号											
自立支援医療費受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
医療受給者証の有効期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
申請の理由	　	
注　1　医療受給者証を破り、又は汚した場合の申請については、現在お持ちの医療受給者証を添付してください。
　　2　再交付を受けた後、紛失した医療受給者証を発見したときは、速やかに町に返還してください。