様式第２号（第４条関係）

年　　月　　日

鹿部町長　様

所在地　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　

就業証明書

　下記のとおり相違ないことを証明します。

記

勤務者名		
勤務者住所		
勤務先所在地		
勤務先電話番号		
内定年月日	年　　　　月　　　　日	
就業年月日	年　　　　月　　　　日	
雇用形態	週２０時間以上の無期雇用	
勤務者と代表者又は取締役などの経営を担う者との関係	３親等以内の親族に該当しない
（該当する場合の職種：　　　　　）	
移住先地域内での就業の有無	□　居住している都道府県内の事業所に就業している
（予定も含む）	
対象経費の支援	□　就職活動等の参加に係る交通費の支給をしていない

□　当該地域への移動に係る移転費の支給をしていない	
ＵＩＪターン新規就業支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、北海道及び鹿部町の求めに応じて提供することについて、勤務者の同意を得ています。