様式第３号（第４条関係）
　　　年　　月　　日
鹿部町長　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　㊞
代表者名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　

就業証明書（テレワーク用）

下記のとおり相違ないことを証明します。
記

勤務者名	　	
勤務者住所
（移住前）	　	
勤務者住所
（移住後）	　	
勤務先部署の
所在地	　	
勤務先
電話番号	　	
移住の意思	所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等含む｡)ではない	
雇用形態	週２０時間以上の無期雇用	
テレワーク
交付金	勤務者にデジタル田園都市国家構想交付金（デジタル実装タイプ（地
方創生テレワーク型））又はその前歴事業による資金提供をしていない	
　ＵＩＪターン新規就業支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、北海道及び鹿部町の求めに応じて、北海道及び鹿部町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。

別紙３（様式第３号関係）　　　　　　　　　　※個人事業主・フリーランスの方向け

　　　年　　月　　日

鹿部町長　様

申請者名　　　　　　　　　　　　　
居住地　　　　　　　　　　　　　　

就業時間の証明書（テレワーク用）

下記のとおり事実であることを証明します。
記

就労開始日	年　　　　　月　　　　　日	
就労時間
（固定就労の場合）	合計時間	□　月間　　　□　週間　　　　　　　時間
　　　　　　　　　（うち休憩時間　　　分）	
	就労日数	□　月間　　　□　週間　　　　　　　時間	
	平日　　　時　　　分　～　　　　時　　　分（うち休憩時間　　　分）
土曜　　　時　　　分　～　　　　時　　　分（うち休憩時間　　　分）
日祝　　　時　　　分　～　　　　時　　　分（うち休憩時間　　　分）	
就労時間
（変則就労の場合）	合計時間	□　月間　　　□　週間　　　　　　　時間
　　　　　　　　　（うち休憩時間　　　分）	
	就労日数	□　月間　　　□　週間　　　　　　　時間	
	主な就労時間帯	　　　時　　　分　～　　　　時　　　分
　　　　　　　　（うち休憩時間　　　分）	
就労実績
（直近３カ月）	年　　　月
　　日/月、　　時間/月	年　　　月
　　日/月、　　時間/月	年　　　月
　　日/月、　　時間/月	
特記事項（備考）