様式第１号（第４条関係）

申請年月日　　　年　月　日
鹿部町長　様
移住支援金交付申請兼実績報告書

鹿部町ＵＩＪターン新規就業支援事業における移住支援金交付要綱第４条の規定により、移住支援金の交付を申請します。

１　申請者欄（氏名は、記名押印又は署名してください｡)
フリガナ	　	性別	生年月日	
氏名	　
　		西暦　　　　年　　月　　日	
転入日	西暦　　　　年　　月　　日		
住所	〒
	電話
番号		
メールアドレス	　	

２　移住支援金の内容（該当する項目に○を付けてください｡)
単身・世帯		単身		世帯	世帯の場合は同時に移住した家族の人数
（１の申請者は含まない｡)	人	
移住支援金
の種類		就業		起業	上記のうち、18歳未満の人数	人	
	テレワーク	関係人口		専門
人材	

３　確認事項（該当する項目に○を付けてください｡)※
別紙１「移住支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について	Ａ．誓約する	Ｂ．誓約しない	
別紙２「北海道及び鹿部町の個人情報の取扱いについて」に記載された内容について	Ａ．同意する	Ｂ．同意しない	
申請日から５年以上継続して、鹿部町に居住する意思について	Ａ．意思がある	Ｂ．意思がない	
(就業・起業の場合のみ記載)
申請日から５年以上継続して、就業・起業する意思について	Ａ．意思がある	Ｂ．意思がない	
(就業の場合のみ記載）
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係	Ａ．３親等以内の親族に該当しない	Ｂ．３親等以内の親族に該当する
（職種名：
　　　　　　 ）	
（テレワークの場合のみ記載）
鹿部町への移住の意思について	Ａ．自己の意思である	Ｂ．所属からの命令である	
※　確認事項のＢ.に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。
なお、鹿部町内のサービス業、農林漁業及び生産工程業の職種の法人等への就業に限り、支給対象となります。

４　転出元の住所
住所	〒

５（東京23区の在勤者に該当する場合のみ記載）東京23区への在勤及び通学履歴
※直近１年以上かつ通算５年以上の在勤及び通学履歴を記載
期間	就業先（通学先）	就業地（学校名）	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
※東京23区への在勤後、移住前に東京23区以外での在勤履歴があれば記入してください。ただし、当該在勤履歴がある場合、移住支援金の支給対象となりません。

６（テレワークによる移住者のみ記載）移住後の生活状況
勤務先部署	
	
　住所	〒　
　	
　勤務先へ行く頻度	　週・月・年　　回程度／行くことはない／その他（　　　　　　　）	

管理コード（北海道及び鹿部町使用欄）	　	

７　添付書類
(1) 写真付き身分証明書その他提示により本人確認ができる書類の写し
(2) 鹿部町在住の証明書類（住民票の写し等。世帯の場合は同一世帯であることが確認できる書類）
(3) 移住支援金の振込先の預金通帳等の写し（確実に振込可能となる情報（金融機関名・支店名・口座種類・口座番号・店番号・名義人名）が確認できるものに限る。）
(4) 納税証明書その他鹿部町に納めるべき税を滞納していないことを証する書類
　(5) 就業の場合：就業先が交付した就業証明書（様式第２号）
　　　起業の場合：北海道が実施する｢地域課題解決型起業支援事業費補助金交付決定通知書｣の写しテレワークの場合：就業先が交付した就業証明書（様式第３号）
　(6) 連続５年以上在住の証明書類（戸籍の附票の写し、住民票の写し等。世帯の場合は、移住元において同一世帯であったことが確認できること。）
　(7) 連続５年以上就労の証明書類（東京23区の在勤者に該当する場合のみ添付）
　　ア　雇用保険の被保険者として雇用されていた者
　　　(ｱ) 移住元で就業していた企業等の就業証明書（就業証明書の提出が難しい場合は、退職証明書や離職票等、移住元での在勤地、在勤期間を確認できる書類）
　　 (ｲ) 雇用保険の被保険者であったことを確認できる書類（離職票等）
　　イ　法人経営者又は個人事業主であった者
(ｱ)	開業届出済証明書その他移住元での在勤地を確認できる書類
(ｲ) 個人事業等の納税証明書その他移住元での在勤期間を確認できる書類

別紙１（様式第１号関係）

移住支援金の交付申請に関する誓約事項

１　ＵＩＪターン新規就業支援事業に関する報告及び立入調査について、北海道及び鹿部町から求められた場合には、それに応じます。

２　以下の場合には、鹿部町ＵＩＪターン新規就業支援事業における移住支援金交付要綱（以下「交付要綱」という。）に基づき､移住支援金の全額又は半額を返還します。

 (1)　移住支援金の申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合：全額

 (2)　移住支援金の申請日から３年未満に鹿部町以外の市区町村に転出した場合：全額

 (3)　移住支援金の申請日から３年以上５年以内に鹿部町以外の市区町村に転出した場
合：半額

　（就職の場合のみ）
 (4)　交付要綱第３条第２項において、移住支援金の申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合：全額

　（起業の場合のみ）
 (5)　地域課題解決型起業支援事業費補助金に係る交付決定を取り消された場合：全額 

３　移住支援金の支給を受けた後に実施される町長からの確認により、現状の報告を求められた場合には、それに応じます。
　※　報告の求めに応じないことをもって、当該支援金の支給対象から除くことはいたしませんが、担当課より詳細な資料の提供やヒアリング等を依頼させていただきます。

別紙２（様式第１号関係）

北海道及び鹿部町の個人情報の取扱いについて

　北海道及び鹿部町は、ＵＩＪターン新規就業支援事業の実施に際して得た個人情報について、個人情報の保護に関する法律等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
　また、北海道及び鹿部町は、当該個人情報について、他の府県において実施する移住支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の府県、他の市区町村に提供し、又は確認する場合があります。