様式第５号（第９条関係）

鹿部町スポーツ振興補助金実績報告書

指令年月日
及び番号	年　　　月　　　日　付　　　　　第　　　号指令　	
競技(大会)の名称		
開催期日	年　　　月　　　日　　～　　　年　　　月　　　日	
開催場所		
参加人数	名　（選手　　　名、監督等　　　名）　　	
受領済補助額（A）	執行済補助対象経費（B）	払戻額（A－B）	備　考	
円	円	円	円	

　このことについて、実績報告します。

　　　　　　年　　月　　日	
補助事業者等名

	住所

氏名　　　　　　　　　　印	

　鹿部町長　　　　様	
付記事項	・様式第２号（第７条関係）競技参加実績経費内訳書を添付。
・補助対象経費のうち、補助金交付決定額以上の支出を確認することができる書類(領収書等)を添付。