別記様式(第4条、第5条関係)
町有バス運行申請書兼許可書
　　　年　　月　　日　　　

　鹿部町長　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　団 体 名　　　　　　　　　　　　
代 表 者　　　　　　　　　　㊞　

　町有バスの運行を次のとおり申し込みますので、許可されるようお願いします。
　なお、運行中に万一事故に遭遇しても賠償の責めを求めませんので、申し添えます。
使用目的	
	
使用日時	　　　　令和　　年　　月　　日　　　　時　　分　発
　　　　令和　　年　　月　　日　　　　時　　分　着	
運行経路
(出発地～用務地)	(往路)

(復路)

乗員人数	男　　人　　女　　人　　合計　　　　人	
責任者名	　	連絡先	TEL

※使用目的が判る団体規約等を添付してください。なお、燃料費については当日、利用者に負担していただきます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

許可書

　申請のあった町有バスの運行については、上記のとおり許可する。

　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　　　様

鹿部町長　　　　　　　　　㊞