様式第１号（第６条関係）

年　　　月　　　日

鹿部町長　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　㊞

鹿部町空き家改修支援補助金交付申請書

鹿部町空き家改修支援補助金交付要綱第６条の規定により、補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
入
居
者	住　　　所						
	フ リ ガ ナ			連絡先			
	氏　　　名			（電話）			
事業実施場所
（空き家所在地）						
改修の内容
（具 体 的 に）						
事　業　費	改修に要する
経費（見積金額）	円	補助対象
経　　費	円	
補助金申請額	円	
事業実施期間	年　　　月　　　日　～　　　年　　　月　　　日	
※添付書類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（確認欄）
　　世帯全員の住民票の写し　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
世帯全員の市区町村税の納税証明書　　　　　　　　　　　　　　□
改修工事に係る見積書の写し　　　　　　　　　　　　　　　　　□
　　改修工事に係る設計図（施工予定図）及び仕様書の写し　　　　　□
　　改修工事箇所の着手前写真　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
　　売買契約書又は賃貸借契約書の写し　　　　　　　　　　　　　　□
　　誓約書（別紙（様式第１号関係））　　　　　　　　　　　　　　□
　　その他町長が必要と認めるもの　　　　　　　　　　　　　　　　□	
別紙（様式第１号関係）

誓約書

　私は、補助金の交付を申請するに当たり、現在下記要件の全てを満たしており、補助事業実施期間及び補助事業終了後の１０年間についても、これを維持することを誓約いたします。
　この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることになっても意義は一切申し立てません。

記
１　補助事業の完了した日から１０年を超えて改修等を行った物件に居住すること。
２　当該物件を所有、又は所有者と賃貸借契約を交わしており改修等の承諾を得ていること。
３　補助事業の完了した日から１０年間は、補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、取り壊し、売却し、又は担保に供しないこと。
４　申請者及び当該物件に入居する世帯員が町税等を滞納していない者であること。
５　過去にこの補助金の交付を受けていないこと。
６　鹿部町暴力団排除条例第２条第２号の暴力団員又は第３号の暴力団関係事業者に該当しないこと。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
鹿部町長　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名