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障がい福祉サービス各種申請書のダウンロード

①身体障害者手帳申請・届出書

1 「身体障害者手帳の交付申請をされる方へ」
2 「身体障害者手帳交付申請書」
3 「身体障害者手帳再交付申請書」
4 「身体障害者手帳関係届出書」
5 「医師意見書」(下記のページから取得することができます。)
  北海道立心身障害者総合相談所ホームページ:http://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/sss/

②療育手帳申請・届出書

1 「療育手帳の交付申請をされる方へ」
2 「療育手帳交付申請書」
3 「療育手帳再交付申請書」
4 「療育手帳記載事項変更届出書」
5 「療育手帳返還届」
6 「医学的判定意見書」(下記のページから取得することができます。)
  北海道立心身障害者総合相談所ホームページ:http://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/sss/

③自立支援医療(更生医療)申請書・意見書等

1 「自立支援医療(更生医療)申請書」
2 「取得調同意書(自立支援医療)」
3 「再交付申請書」
4 「自立支援医療(更生医療)意見書」(下記のページから取得することができます。)
  北海道立心身障害者総合相談所のホームページ:http://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/sss/

④補装具申請・意見書等

1 「補装具費(購入・修理)申請書」
2 「所得調同意書(補装具)」
3 「補装具意見書(下記のページから取得することができます。)」
  北海道立心身障害者総合相談所のホームページ:http://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/sss/

⑤日常生活用具申請書等

1 「日常生活用具給付・貸与申請書」
2 「所得調同意書(日常生活用具)」

⑥障害福祉サービス申請書等

1 「支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(おもて面)」
2 「支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(うら面)」
3 「支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(おもて面)」
4 「支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(うら面)」
5 「世帯状況・収入等申告書」

お問い合わせ先

保健福祉課
電話 01372-7-5291

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